det365手机版

关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关问题的通知
编辑日期:2015/2/26  编辑者:秦嵘    阅读次数: 次  [ 关 闭 ]

各有关单位:

    为进一步提高我市城镇职工基本医疗保险待遇,保障广大参保职工的特殊病门诊医疗需求,根据合政办[2008]17号文件等相关政策规定,调整我市特殊病门诊有关政策,现就有关问题通知如下:

    一、扩大特殊病门诊病种范围

    在原有冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)等12种门诊治疗病种的基础上,增加肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)等10个门诊治疗病种。

    增加的10个病种的申请办法、费用结算方式等相关事宜仍按原合政办[2008]17号文件规定办法执行,并分别规定不同年度最高支付限额,具体门诊年度最高支付限额、门诊定点医疗机构、享受期等规定事项见附表。新增病种的门诊费用由定点医疗机构在年度最高支付限额以下统筹使用,超过年度最高支付限额的费用医疗保险基金不再支付。

    二、待遇的享受及调整

    (一)一个年度内门诊治疗病种统筹基金起付标准,在职职工为600元,退休及工龄满30年在职职工为400元。参保人员在社区卫生服务中心定点门诊治疗的统筹基金起付标准减半。

    (二)同时患有多种特殊病的,医疗保险基金以支付限额最高的病种为基数,每增加一个特殊病种,按该病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额。同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的,以支付限额最高的病种为基数,再增加一个病种年度最高支付限额的30%。

    (三)经市医疗保险专家咨询委员会研究决定,调整糖尿病门诊治疗费用年度最高支付限额,在职职工、退休及工龄满30年在职职工由原来的2400元、3000元分别提高为3000元、3600元。

    (四)冠心病患者行冠状动脉支架植入手术治疗的,置入支架术后1年内,由本人提出申请,经市医疗保险管理中心组织市医疗保险专家咨询委员会专家审核后,每月在原冠心病门诊待遇的基础上另增加200元门诊限额,待遇享受期为1年,一年后仍按原冠心病门诊待遇享受。

    三、特殊病种的管理

    (一)享受特殊病门诊待遇的参保人员一个医疗年度内只可选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。因病情变化等原因需住院治疗的,住院当月或次月不享受相应的门诊待遇。

    (二)新增病种中丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)实行定点管理,按照诊断或手术后时间核定待遇享受期,并实行年度审核。医疗保险专家咨询委员会专家在审核确认相关特殊病种时,需明确患者所处的治疗周期,以确定其当年享受的年度最高支付限额。

    1、丙型肝炎患者门诊使用“α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a”其个人先付的乙类药物自付比例调整为20%、40%,住院使用此两种药物仍按30%、50%个人自付标准执行。丙型肝炎门诊治疗待遇享受期的核定实行治疗效果评价,最长为1年。享受期限分2个治疗周期:第Ⅰ周期(预测期):0-24周;第Ⅱ周期(治疗期)25-48周。患者在进行干扰素治疗后有效的,在第一治疗周期末的前两周(即治疗第22周),由患者本人提出继续治疗申请,由市医疗保险管理中心组织医疗保险专家咨询委员会专家对患者干扰素α治疗效果进行评价,治疗有效的可延续治疗,无效或治愈的,不再延续治疗。

    2、肝移植术后、造血干细胞移植术后的患者门诊使用“他克莫司”其个人先付的乙类药物自付比例调整为20%,住院使用此药物仍按30%个人自付标准执行。参保人员在享受门诊治疗时,应按照医嘱定期进行免疫抑制剂浓度测定检查,根据检查结果合理使用药品剂量,不进行免疫抑制剂浓度测定的人员,医保统筹基金不再支付其门诊费用。

    3、前列腺癌(内分泌治疗)的患者门诊使用“比卡鲁胺”药物时,个人先付的自付比例调整为20%,住院使用此药物仍按30%个人自付比例执行。参保人员需按照医嘱定期检查血清前列腺特异抗原(血清PSA)检查,由经治医师根据检查结果合理用药,不符合继续用药指征的人员应停止用药,否则医保统筹基金不予支付相应费用。

    四、各门诊治疗病种准入标准、诊疗项目和用药目录详细内容,请浏览市劳动和社会保障局网站(www.ahhfld.gov.cn)。

    五、本通知自200971起执行。

     

                                          合肥市劳动和社会保障局

                                            二〇〇九年五月八日

 
det365手机版-det365登录网站