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合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表
编辑日期:2015/2/26  编辑者:秦嵘    阅读次数: 次  [ 关 闭 ]

合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表

 

 

 

        

填表日期:                      

社会保障卡号

 

姓名

 

性别

 

单位或居委会意见

(盖章)

 

退休     (内退)    时间

 

 

申请安置地区

 

报销联系人

 

联系电话(手机)

 

居住地详细地址

 

特殊病门诊定点医院名称

 

居住地医院名称

医院级别

盖章

 

 

 

 

 

 

 

 

 

居住地医保经办机构意见

 

 

 

 

 

 

 

以上医院是当地医保定点医院

 

 

 

 签字(章)                    

合肥市医保中心意见

 

                                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   签字(章)

 

 

 

         

 
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