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合肥市城镇职工基本医疗保险异地转院申请表
编辑日期:2015/2/26  编辑者:秦嵘    阅读次数: 次  [ 关 闭 ]

合肥地区城镇职工基本医疗保险异地转院()申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

姓名

 

 

性别

 

 

 

年龄

 

医疗保险号

 

 

 

入院日期

 

科别

 

 

床号

 

住院号

 

 

病情摘要及转院理由:

       经治医师签名:

 

 

 

 

     年  月  日

拟转入医院(科):

 

患者或委托人签字:

 

科室意见:

 

 

科主任签名:

 

 

 

 

 

 

年  月  日

医院医保办意见:

 

医保中心审批意见:

 

 

 

(章)

 

 

 

 

 

 

年  月  日

 

 

 

 

患者单位负责人签字:

 

 

 

 

 

 

 

(章)

 

 

 

(章)

 

 

年  月  日

 

年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1、此表由二级以上医院填写,一式二份;

 

 

 

  2、此表由患者单位送医保中心审批。

 

 

 

 
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